26/02/11, VK
'De vraag naar hulp is bodemloos, er is geen grens. Het leven brengt nu eenmaal met zich mee dat er tegenslag is, dat je soms verdrietig en wanhopig bent. Vroeger loste je dat op in de familie of de kerk, tegenwoordig is het allemaal geprofessionaliseerd en zoekt men daar hulp voor. En een bijpassend etiket.'
'Wat nu geweldig in is, zijn al die dingen die op meditatie berusten, mindfulness enzo. Iemand verzint een etiket, en dan wordt zoiets meteen een hausse. In dat opzicht is de psychotherapeutische industrie geen haar beter dan de farmaceutische industrie. Daar verander je iets in een molecuul en hop, je hebt een nieuw medicijn. Psychotherapeuten variëren wat op een oude techniek en hop, iedereen loopt er achteraan. Het zijn modes hè. Alles is altijd eb en vloed, dingen komen en gaan, mensen willen op een bepaald moment iets nieuws, en na een tijdje is het nieuwe oud en wil je weer iets anders.'
Frank Koerselman (63) is hoogleraar psychiatrie en psychotherapie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, en werkt daarnaast in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam als hoofd van de psychiatrische afdeling. Afgelopen week werd bekend dat het aantal studenten dat een beroep doet op psychologen, de laatste jaren groter wordt. Het past binnen de bredere trend van een almaar toenemende vraag naar psychologische hulp. Die is groter dan ooit, en blijft volgens Koerselman nog wel even groeien. En er zullen telkens nieuwe technieken en methoden bijkomen, meent hij, al komen ze uiteindelijk allemaal op hetzelfde neer.
'Als je wat ouder bent, heb je alles al twintig keer langs zien komen. In mindfulness zit heus wel een nuttige kern, namelijk dat je je ook op het hier en nu kunt concentreren. Maar of je daar dan het boeddhisme bij moet halen en dat soort dingen, daar heb ik grote twijfels bij. Dan krijg ik wel erg een déjà vu van de jaren zeventig, toen iedereen op matjes zat te mediteren.
'Die golfbewegingen zijn ook wel weer leuk. In de jaren zestig en zeventig was het een en al gepsychologiseer en naar de maatschappij kijken; vervolgens begon iedereen - ik ook hoor - zich bezig te houden met de hersenen, de hardcore. Nu zijn we twintig jaar verder en concluderen we dat de focus op het brein niet oplevert wat we verwachtten.
'Neem schizofrenie, waarover in de psychiatrie nu volop wordt gediscussieerd. In de jaren tachtig zei mijn toenmalige opleider, professor Kuiper: schizofrenie bestaat niet, het is allemaal psychisch. Vervolgens kwam er een periode waarin we schizofrenie als een duidelijke hersenziekte beschouwden. En nu staan er opnieuw mensen op, zoals de psychiater Jim van Os uit Maastricht, die roepen dat schizofrenie niet bestaat, dat het een psychosociaal fenomeen is.'
'De kritiek op Dick Swaab is dat hij doorslaat, en die kritiek deel ik wel. Als Swaab zegt: alles zit in de hersenen, heeft hij op zich geen ongelijk, want zonder hersenen bestaan we niet. Maar kun je daar vervolgens ook alles mee vatten? Dat denk ik niet. Het kan heel nuttig zijn om in het brein te kijken, maar een uitspraak als 'Alles zit in de hersenen' is net zoiets als 'Elk schilderij bestaat uit verf'. Dan mis je de stemming die een schilderij oproept. En dan mis je dus de beleving. Verklaren en beleven gaan vaak niet goed samen.
'Een voorbeeld: vroeger werd in de katholieke kerk de mis in het Latijn opgedragen. Mensen hadden geen idee waarover de pastoor het had, maar er was wierook, er werd gezongen: dat alles veroorzaakte een bepaalde sfeer en stemming. Bij het Tweede Vaticaans Concilie is men gaan zeggen: de mis moet in de gewone taal, mensen moeten begrijpen wat er wordt gezegd. Dat zijn de mensen ook gaan doen; maar de beleving is verdwenen.'
'Wat ik fascinerend vind, is dat we altijd in paradoxen leven: je wilt het een, en je krijgt het ander. De oplossing van vandaag is het probleem van morgen. In de jaren vijftig hadden we een samenleving die duidelijk hiërarchisch was georganiseerd, waarin iedereen zijn plaats kende. Op een gegeven moment ging dat knellen, wilden we ons bevrijden en kreeg je het individualisme. Nu gaan we ons afvragen of dat wel zo ideaal is geweest. Mensen hebben in zichzelf strijdige behoeftes, en de bevrediging van de ene behoefte gaat altijd ten koste van de bevrediging van de andere. Het leven is een kruisrak. Dus je¿'
'U zeilt niet? Een kruisrak wil zeggen: je zeilt tegen de wind in. Het leven is zeilen tegen de wind in, want je komt altijd problemen tegen. Je gaat een tijdje schuin de ene kant op, tot je vastloopt, en dan gooi je het roer weer om naar de andere kant.
'De afgelopen decennia zijn mensen bezig geweest hun behoefte aan autonomie en vrijheid te bevredigen, en dat is ten koste gegaan van het gevoel ergens bij te horen, van geborgenheid. En nu zie je dat botsen. Er is nog altijd de sterke liberale stroming die voor de indiviuele vrijheid gaat en voor zelfontplooiing, waarbij je alles zelf moet kiezen; tegelijk zie je dat mensen daar doodmoe van worden. Het lukt ze domweg niet.'
'Omdat autonomie nog wel de norm is. Wat eerst een behoefte was, is een eis geworden. Ik ben van de babyboomgeneratie, en ik weet nog erg goed hoe ik in de jaren zestig heel bewust meedeed aan de opstand tegen de toenmalige, gevestigde, patriarchale macht. Die macht moest van tafel. De demografische opbouw speelde natuurlijk ook een rol, je ziet hetzelfde nu in Noord-Afrika gebeuren: als er een overshoot is aan 20-jarigen, gaat de gevestigde macht tegen de grond, waar die ook zit.
'Vervolgens gingen de babyboomers zelf hun kinderen opvoeden, en wel volgens hún normen. Ze gingen tegen die kinderen zeggen: ik ga niet voor jou beslissen wat je moet doen, dat moet je zelf weten. Dat móet je zelf uitmaken. Vervolgens krijg je iets heel grappigs: je denkt wel dat je autonoom bent, maar eigenlijk pas je je aan de autonomienorm van je omgeving aan. Dus je bent helemáál niet autonoom. En zo ontstaat er weer een schaamtecultuur, net als in de jaren vijftig, maar dan anders ingevuld; als je niet aan de autonomienorm voldoet, als het je niet lukt daaraan mee te doen, ben je een loser. En dan moet er hulp worden gezocht, en een behandeling bepaald, en een etiket geplakt: want met een etiket is jouw falen niet meer schandelijk, maar wordt het een erkend probleem.
'Zo'n norm is heel dwingend. Dat zie je ook terug in het immigratiedebat. De enorme woede tegen een cultuur die nog wél patriarchaal en familiegericht is, komt voort uit het feit dat mensen zich bedreigd voelen in hun norm van nu. Marokkaanse meisjes kunnen nog zo vaak zeggen dat een hoofddoekje voor hen geen symbool van onderdrukking is, de critici weten het beter. De generatie van de autonomie zit nu zelf in de positie van de patriarchen die ze ooit omver hebben gestoten. Dat is zo ironisch.'
'De basisbehoeften van mensen en de vraag hoe die zich ontwikkelen, zijn in de jaren zestig mooi in kaart gebracht door Erik Erikson. De meest basale behoefte van ieder mens is geborgenheid, veiligheid. Als dat is bevredigd, ontstaat er een nieuwe behoefte, namelijk aan autonomie. Je wilt je losmaken, nee kunnen zeggen, je territorium afbakenen. Vervolgens wil je in een verticale rangorde een plaats krijgen en komt de pikorde in beeld: willen winnen, aandacht krijgen, gezien worden. En ten slotte ontstaat de behoefte aan identiteit; dat je weet wie je bent en waar je staat.
'De veronderstelling is dat je in een normale ontwikkeling al die fases doorloopt, en uiteindelijk een evenwichtige identiteit krijgt; je zit dan, zei Erikson, in een situatie van basic trust. Maar je ziet vaak dat ergens in de ontwikkeling een stoornis optreedt en er sprake is van basic mistrust. Als iemand dan op een extreme manier bezig is zijn autonomie te bewijzen, of voortdurend op erkenning uit is, dan heeft hij dat in een eerdere fase in zijn leven kennelijk niet goed ontwikkeld. Maar als ik vanuit een basic trust mijn autonomie bevecht, kan ik ook wel een tegenslag verdragen. Dan zal het eens niet lukkken: so what.'
'Nou, nee. Om de ontwikkeling goed te laten verlopen, moet er een evenwicht zijn in bevrediging én frustratie van behoeftes. Als er geen frustratie is, wordt er niet uitgedaagd. Dan leer je niet met tegenwind om te gaan. Je kunt iemand verwaarlozen; maar je kunt iemand ook verwennen. En kinderen verwennen, dat doen we tegenwoordig allemaal. Daarmee kweken we dus de generatie die gaat voor de onmiddellijke behoeftebevrediging, de generatie die geen tegenslag verdraagt. Dit is allemaal psychiatrische kennis uit de oude doos hoor, maar daar is tegenwoordig nauwelijks nog aandacht voor.
'De autonome mens van tegenwoordig, dat is de mens die doet wat hij wil. Maar vroeger hanteerde men daarvoor het begrip 'ik-sterkte', dat is het vermogen om je in het leven te kunnen handhaven. Dat houdt juist in dat je behoeftes níet bevredigt, dat je keuzes kunt maken, dat je hiërarchie kunt aanbrengen, dat je frustraties verdraagt. Autonoom ben je pas als je kunt afzien van directe behoeftebevrediging. Vroeger zei men: de dienst maakt een man van je. Waarom? Omdat je werd gefrustreerd. En dat maakte je sterker. Je had om diezelfde reden ook dingen als ontgroeningen, maar omdat niemand begreep wat daar echt de bedoeling van was, is dat vaak ontspoord. Nee, ik ben nooit ontgroend, ik vond dat een sadomasochistisch ritueel.'
'Uit een liberaal, a-religieus gezin. Ik had een broer, hij is overleden; ik heb nog een zus. Mijn vader was ingenieur, een echte, klassieke bèta. Een ambitieuze man met veel zelfdiscipline, die hoge eisen stelde, aan zichzelf en ook aan zijn kinderen. Complimenten bestonden niet bij ons thuis. 'Als ik niks zeg is het goed, en anders hoor je het wel', was mijn vaders opvatting. Ik heb een behoorlijk harde opvoeding gehad. Daar was ik toen niet gelukkig mee, maar achteraf ben ik er niet ontevreden over.'
'Ik ben altijd competitief geweest, ik wilde altijd winnen. Dat openbaarde zich al toen ik als kind van school naar huis fietste, dan moest ik sneller dan anderen zijn. Nu zou ik dat nog met de auto willen doen, als de pakkans niet zo groot was. Gelukkig kan ik ook goed tegen verliezen.'
'Het is niet te overschatten zo belangrijk. Waar het om gaat in het leven is: kun je tegenslag verdragen? Dat is wat we in de psychiatrie coping noemen: het vermogen om met tegenslag om te gaan. Kun je incasseren? Kun je alternatieven zoeken? Kun je relativeren? Dat is voor een deel aangeboren; maar je kunt het ook ontwikkelen of verbeteren. Door een goede opvoeding, of door psychotherapie. Want welke techniek of methode je ook gebruikt, in wezen is psychotherapie niets anders dan het niveau van coping te verbeteren.
'Er is in Amerika een prachtig, langdurend onderzoek geweest onder leiding van de psychiater George Vaillant. Die heeft ergens voor de Tweede Wereldoorlog een groep jongens van een jongensschool in kaart gebracht en ze de rest van hun leven gevolgd. Hij onderzocht ze onder meer op hun vermogen tot coping, en maakte een overzicht van rijpe en onrijpe vormen daarvan. Een rijpe vorm van coping is dat je tegenslag niet ontkent maar onschadelijk probeert te maken. Humor en relativering zijn rijpe vormen van coping. Onrijpe vormen van coping zijn negatieve dingen ontkennen, de werkelijkheid verdraaien.
'Uit dat onderzoek komt naar voren dat de duivel altijd op dezelfde hoop schijt. Geluk hoopt zich op en ongeluk hoopt zich op. Mensen zijn én ongezond én arm én worden in de steek gelaten; en vice versa. Heel onrechtvaardig. En de enige echte voorspeller voor geluk of ongeluk, is het vermogen tot omgaan met tegenslag. Degene die het beste kan omgaan met tegenspoed, heeft de meeste kans op voorspoed.'
'Precies. Frustraties kunnen verdragen, jezelf kunnen wegcijferen, solidair en trouw zijn: alles wat te maken heeft met het vermogen je behoeften te hiërarchiseren, dat zie je niet meer zo, mede omdat dat in de opvoeding geen rol meer speelt. Het gevolg is dat mensen sneller hulp vragen, sneller klagen en sneller hun rechten claimen.
'In de jaren zestig introduceerde Christopher Lasch de culture of narcissism. Een mooi begrip in relatie tot dat narcisme, is narcissistic entitlement: de idee ergens recht op te hebben op grond van je titel. De koningin heeft op grond van haar titel het recht door het rode stoplicht te rijden - heel oneerlijk en onjuist, maar zo is het wel. En aangezien tegenwoordig elk kind een koning of een koningin is, heeft elk kind het recht op alles. Ze ervaren niet meer de frustratie die er vroeger van nature was ingebakken - omdat je in armoede moest leven, of je spullen met twaalf broers en zussen moest delen, of omdat je ouders zo streng waren en het leven zo hard.'
'Ik verzet me er nog tegen. Voor mij voelt het niet goed. En dat heeft te maken met waar we het net over hadden, met die normen en waarden. Ik ben geneigd het leven meer te zien in de context van plicht, dan van recht. Ik zie het leven als een opdracht. Je moet er wat van maken, for better and for worse- en in dat for worse zit het hem . Natuurlijk zijn er grenzen aan wat je for worse moet verdragen. Ik wens niemand een vreselijke doodsstrijd toe. Maar er is nu eenmaal tegenslag, en daar zul je mee moeten copen. Zoals je geen recht hebt op het leven, zo heb je ook geen recht op de dood.
'Je kunt je verwachtingen van het leven als je 50 bent, niet meenemen naar als je 80 of 90 bent. Ik ben op een leeftijd - 63 - dat ik weet dat mijn actieradius zich over een tijdje gaat inperken, dat ik nog meer lichamelijke ongemakken krijg dan nu, dat mijn wereld steeds kleiner wordt. Straks is mijn wereld misschien een kamertje in het verpleeghuis. Maar de wereld is zo groot als je kunt overzien, en het is dus allemaal heel relatief.
'Zo'n levenseindekliniek, dat is dan voor mensen die 'klaar zijn met leven'. Ik kan daar niet mee uit de voeten. Ik ben psychiater, ik geloof niet automatisch wat mensen zeggen. Als je goed doorluistert, hoor je achter 'Ik ben de kinderen tot last ' de zin 'De kinderen vinden alles belangrijker dan mij.'
'Ja en nee. Ik ben medicijnen gaan studeren omdat ik dokter wilde worden, en dat voel ik me ook. Toen ik me ging specialiseren in psychiatrie, waren psychiaters niet echt dokters. Het was een praat- en hulpverleningsvak. Als ik in mijn vak een rol heb gespeeld, is het dat ik eraan heb bijgedragen dat het weer een doktersvak is geworden.
'Maar vervolgens zijn we erg uit het oog verloren waar de psychiatrie over gaat - over zieke gedachten, gevoelens en verlangens. We kijken helemaal niet meer naar de inhoud daarvan, we turven symptomen en stoppen iemand vervolgens in een zorgprogramma. In die zin is het vak er helemaal niet leuker op geworden. Het is stukwerk, en dat is me een gruwel. Het gaat alleen nog maar over maten en getallen en de afrekening daarvan, allemaal pseudocriteria waarmee we dingen willen vastleggen. Dat is een massale dwangneurose. De dokters verliezen de aandacht voor het individu.'
'Toen ik studeerde had je die psycho- somatische beweging in Nederland, met mensen als professor Groen en professor Bastiaans, die beweerden dat alles tussen de oren zat. De mensheid bestond uit a- en b-typen, een maagzweer was het gevolg van opgekropte emotie. Dat is gelukkig allemaal niet zo gebleken. Een maagzweer komt van een bacterie.
'Maar tussen het psychische en het lichamelijke zit een intermediair in de vorm van stress. Stress is het gevoel ergens niet tegen opgewassen te zijn. Stresshormonen beschadigen het lichaam, dat is inmiddels wel bewezen. En als het hart wordt beschadigd door stress, moet je het hart behandelen, maar je kunt soms eerder al zeggen: laten we proberen de stress te verminderen.'
'Ook bij iemand die voor zijn gevoel wordt ondergewaardeerd, komt het allemaal aan op het vermogen tot coping. Wie een baan onder zijn niveau moet accepteren, kan twee dingen doen. Hij kan zijn verlies nemen en dingen ernaast gaan doen die hem wel bevredigen; of hij kan blijven hangen in boosheid en tegen zichzelf klagen van 'Ze schatten me niet op de juiste waarde, ze zien niet hoe goed ik ben!' Soms kan in zo'n geval de harde aanpak erg helpen. Dan zeg je: 'Kijk eens wat je aan het doen bent? Je vindt jezelf zo goed dat je je miskend voelt; maar waar haal je dat vandaan, dat je zo goed bent? Wat heb je dan gepresteerd? Als je zo goed was geweest, dan had je wel gezeten waar je wilt zitten, niet dan?' Zo'n confrontatie kan iemand uit zijn zelfbeklag halen. Maar dat kunnen veel mensen niet aan.'
'We leven een rechtencultuur. De rechten van de mens, van het kind, van het dier. Ik zou er voor zijn om morgen het woord 'recht' door te strepen. Het gebrek aan zelfrelativering, dat is het kenmerk van deze tijd. Al dat twitteren en bloggen: alsof het er íets toe doet wat jij vindt. Who cares?'
'Jawel. Je neemt ruimte in. Je bent onbescheiden. Je maakt je te groot. Het is in de spiegel kijken en denken: gut, wat ben ik toch belangrijk. Al die tijd die je aan twitteren besteedt, had je ook nuttiger kunnen besteden.
'We willen er zo ontzettend graag toe doen, daar kunnen we geen genoeg van krijgen. U kent toch wel die bekende grap: genoeg over mij gepraat, laten we het over jóu hebben. Wat vind jij van mij?'
'Natuurlijk, ijdelheid is normaal, ambitie is ook normaal. Het gaat altijd om evenwicht. En het slaat nu door. De Romeinse keizers hadden iemand op hun praalwagen staan die 'memento mori' in hun oor fluisterde. Niet dat het veel hielp, maar toch. Er moet iemand zijn die je voorhoudt: wie denk jij wel dat je bent? Dat wordt tegenwoordig te weinig gezegd.'
